—

E-FORM

Keberatan Informasi Publik

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
Badan Pusat Statistik

Pernyataan Keberatan atas Permohonan Informasi

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi*

Tujuan Penggunaan Informasi*

Identitas Pemohon

Nama Lengkap*

Alamat

Pekerjaan

Email*

No. Telepon/HP*

Identitas Kuasa Pemohon

(Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa)

Nama Lengkap

Alamat

No. Telepon/HP

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN *

a. Permohonan Informasi di tolak

b. Informasi berkala tidak disediakan

c. Permintaan informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan informasi tidak dipenuhi

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

(Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan)

C. KASUS POSISI

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN

Tanggapan atas keberatan pemohon informasi publik akan disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya keberatan.

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Tanda tangan*

Klik tombol simpan setelah selesai tanda tangan

Pastikan anda sudah menandatangani form ini

—E-FORM

Keberatan Informasi Publik

Pernyataan Keberatan atas Permohonan Informasi

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Identitas Pemohon

Identitas Kuasa Pemohon

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN *

C. KASUS POSISI

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN

Oops..

Pejabat PengelolaInformasi dan Dokumentasi Badan Pusat Statistik

Ikuti Kami di Media Sosial

—

E-FORM

Pejabat Pengelola
Informasi dan Dokumentasi
Badan Pusat Statistik

Ikuti Kami
di Media Sosial